Camera trocar lifting in laparoscopy. - Mottagningsoperation (Swedish)

Office surgery, Office laparoscopy, Office prolapse surgery, Office TVT surgery
Mottagningsop, Sterilisering , Framfallsoperation, Inkontinensoperation

En lokalbedövningsenhets organisation och nyttoeffekter. Alla operationer utförda i lokalbedövning + lätt sedering!

År 1992 inrättades en för ändamålet speciellt utrustad lokalbedövningsenhet (lbe) på den gynekologiska mottagningen vid Mora sjukhus. Till en början utfördes enklare kirurgi, (abrasio, hysteroskopi, abort, konisation, laserbehandling mm), senare mer komplicerad kirurgi, (inkontinensop/TVT, termisk endometriedestruktion, gaslös laparoskopisk sterilisering/öppen teknik (gls)) och från 1997 prolapskirurgi (office prolapse surgery, framfall).

Operationslaget på lbe bestod av gynekolog, barnmorska och undersköterska dvs.mottagningens "egen" personal och nyckel till att kringgå låsande konflikt med narkosavdelning och centraloperation. Gynekologen ansvarade för uppdukning, instrumentfunktion och steriltvätt/klädsel. En självhållande hake ersatte assistans i såret (”solokirurgi”). Barnmorskan som i sin utbildning och genom sitt arbete på förlossningen hade kunskap och erfarenhet av att övervaka patienter i lokal- och ryggbedövning var till stöd för patienten och kontrollerade med blodtrycksmätning, EKG, pulsoximeter. Undersköterskan tillägnade sig snabbt reell kompetens för flera uppgifter. Endast operatören var sterilt omklädd. Patienten som var vaken under operationen informerades kontinuerligt och var delaktig i händelseförloppet.

Ingreppen selekterades så att endast patienter utan allvarliga system sjukdomar opererades. Inga farmaka gavs som krävde rumslig närvaro av specialiserad narkospersonal. Op-rummet låg på våningsplanet just ovanför centraloperation.Vid "hjärtlarm" kunde specialiserad narkospersonal inställa sig inom någon minut. Patienten rörde på benen under operationen varvid risken för blodpropp och tryckskada mot operationsbordet eliminerades. Kvarliggande blåskateter och vaginal tamponad användes sällan. Övervakning på postoperativ uppvakningsavdelning krävdes inte. Patienterna omhändertogs under hela vårdepisoden på den egna avdelningen vilket innebar en patientuppskattad hög personalkontinuitet. Inga operationer inställdes med kort varsel pga.inkommande akuta operationsfall. Användandet av centraloperation reducerades och friställd kapacitet erbjöds andra specialiteter för mer resurskrävande kirurgi. Väntetider och vårdköer minskade inte bara för den egna kliniken.

Undertecknad (vc KK Mora 1988-1999) var åren 2000-2006 överläkare på Nordfjord sjukhus (Norge) och hjälpte där till att bygga upp en lokalbedövningsenhet enligt modell KK Mora.

Resultat:
På KK Mora kortades väntetiden för alla operationer till cirka en vecka med undantag för operation av livmoder (4 veckor). Utnyttjandet av centraloperation reducerades från 4 till 2,5 oplag per vecka- trots ökad användning av tidskrävande laparoskopisk teknik vid hysterektomi (lh) och adnexkirurgi. Åren 1992-1998 utfördes 4450 operationer på lbe utan komplikation som kan härledas till att operationerna utfördes utanför centraloperation. Året 1998 utfördes 63 % av alla operationer i lokalbedövning varav 50 av 96 prolapsoperationer. Nöjda patienter. Klinikens totala kostnader mellan åren 1991 och 1998, räknat i fast penningvärde minskade (-22%) samtidigt som gynekologisk slutenvård & dagkirurgi mätt i summerade DRG-vikter ökade (+29%), antalet gynekologiska vårddygn minskade (-31%) och väntetider för gynekologisk kirurgi reducerades (-80%). (*)

Även på KK Nordfjord innebar lbe sänkta kostnader, korta väntetider, ökat antal operationer och halverat antal operationslag på centraloperation. Från år 2000 har prolapsoperationer utförts i lokalbedövning varav 6 inkl. med vaginal hysterektomi. Åren 2004-2006 utfördes 80 % av alla prolapsoperationer dagkirurgiskt. År 2006 utfördes 96% av prolapsop (drg356) i lokalbedövning. Totalt, år 2006, utfördes 58 % av alla gynekologiska operationer i lokalbedövning varav 90 % på lbe. Inga allvarliga komplikationer.

Summerade patientenkäter visade nästan 100 % nöjda patienter. 2002-2006: 100, 97, 98, 99, 98%. Patienterna gick till och från operationsrummet - alla optyper inkl fullständig prolapsplastik. Kostnaden för dagkirurgisk operation på lbe var ¼ av DRG-priset för traditionell kirurgi vilket t.ex. innebar att kvinnans "egenavgift"vid sterilisering reducerades från drygt 6000 NOK till 1500 NOK. (Kvinnor iNorge skall enligt lag betala halva kostnaden vid sterilisering). År 2003-2006 utfördes 83 % av alla steriliseringar på lbe.

Sammanfattning:
Lokalbedövning minimerar risker och ges av operatören vilket möjliggör en långtgående förenkling och avdramatisering av vårdprocessen. Genom att med"egen" personal operera på en lokalbedövningsenhet ("low-resource setting") utanför centraloperation tillgodogörs fullt ut lokalbedövningsteknikens kvalitetsmässiga och ekonomiska fördelar. Köer kortas och kostnader sänks med bibehållen eller högre vårdkvalitet.

Dagkirurgi istället för slutenvård, mottagningsop istället för centralop, lokalbedövning istället för narkos och laparoskopi istället för öppen kirurgi - minskar dramatiskt antalet vårddygn och möjliggör ökat antal operationer.

Nilsson J. Opererar utan narkos. Lokalbedövning tar bort köerna på kvinnokliniken i Mora. Dagens Medicin. 26 jan 1999.

DAGENS MEDICIN 1999 • tisdag 26 Jan

(*) Våren år 1999 fastslog Socialstyrelsens vetenskapliga råd i anestesiologi och gynekologi att lokalbedövning vid prolapskirurgi mm var suboptimal vård där klinikekonomin sattes före patienternas bästa. De vetenskapliga råden utfärdade ett stoppbeslut. Cystoskopi och skrapning kunde dock utföras som tidigare.

År 2007 uppmärksammas prolapskirurgi (framfallsoperation ) i lokalbedövning som en beröm- och prisvärd metod. År 2010 uppmärksammas mottagningsoperation i lokalbedövning som ett beröm- och prisvärt arbetssätt.

©DAGENS MEDICIN 13/2007 •onsdag 28 mars.

Nominerad guldskalpellen 2007
GYNEKOLOGKLINIKEN STOCKHOLM
Personalen vid GynekologklinikenStockholm, Capio S:t Görans sjukhus: Folke Flam, projektledare ochmedicinsk chef, Steffan Lundberg, läkare och vd, Annika Cronsioe och BirgittaMörlin, båda överläkare, Titti Höjdén,narkossjuksköterska och Cecilia Ohlsson,operationssjuksköterska..

5. Nya rutiner för prolapskirurgi.

Motivering: De nominerade har eliminerat traditionella, icke evidensbaserade rutiner i samband med prolapskirurgi. Genom att operera med lokalbedövning kan kvinnor opereras snabbare, enklare och med kortare väntetid. Patienten mobiliseras och får gå hem samma dag. En traditionellt stor operation har därmed omvandlats till en minimalinvasiv åtgärd. De nominerade har bedrivit extensiv kursverksamhet för att sprida tekniken till andra kvinnokliniker och är nu Nordens största producent vad gäller operationer av prolaps.

©DAGENS MEDICIN 2010• fredag 9 April.

Nominerad guldskalpellen 2010
Kvinnokliniken Universitetssjukhuset i Linköping

13. Ingrepp utan narkosläkare - Monarkprojektet.

Motivering: Genom att omorganisera vården vid kvinnokliniken på Universitetssjukhuset i Linköping, har man i Monarkprojektet lyckats öka antalet ingrepp på mottagningen, utan narkosläkare, vilket i sin tur har ökat tillgänglighet till operationscentralens resurser, där man dessutom har kunnat fokusera insatserna på akut och malign kirurgi.

Projektet har minskat kostnaderna för kliniken och landstinget när det gäller utnyttjandet av operationscentralen och har totalt inneburit en ökad kostnadseffektivitet.

Enligt nomineringen har Monarkprojektet lett till att flertalet patienter med enklare ingrepp och låg operationsrisk kunnat opereras på mottagningen i stället för på operationscentral bland annat genom noggrann patientinformation, lokalanestesi och narkossjuksköterskeövervakad propofolsedering.

Förbättrings- och utvecklingsarbetet har med fört nöjdare patienter, ökad effektivitet och lägre kostnader med bibehållen medicinsk kvalitet.

---------

5. Nya rutiner för prolapskirurgi.

13. Ingrepp utan narkosläkare - Monarkprojektet.

FEMALE STRESS URINARY INCONTINENCE - PATHOPHYSIOLOGY